אילן רון - אבחון וטיפול

אבחון וטיפול

השכיחות בהופעת מחלות הסרטן עלה בשנים האחרונות.

הסיבות לכך נעוצות:

(א) בתוחלת החיים הארוכה: יותר אנשים מגיעי לגילאים מבוגרים והסיכון לחלות בסרטן עולה עם הגיל.

(ב) בהתפתחות הטכנולוגיות המאפשרות אבחון סרטן בשלבים מוקדמים יותר ובצורה אמינה יותר.

במקביל לאבחון סרטן המתבצע כיום בטכנולוגיות חדשות ואמינות של הדמיה (כמו CT עם רמת רזולוציה גבוהה, MRI, PET-CT, ועוד) ושל בדיקות מעבדה ובדיקות פתולוגיות-היסטוכימיות ומולקולאריות חדשניות, התפתח גם הטיפול בסרטן.

האבחון והטיפול בסרטן כיום אינם עוד נחלתו של רופא בודד אלא של קבוצת רופאים (tumor board) הקובעת את דרכי הברור האבחוני ועל פי תוצאות בירור זה את הטיפול התואם. צוות זה מנוהל ומכוון על ידי אונקולוג שיש לו את הראייה המרחבית והאופק של פרוגנוזת המחלה והידע העדכני למגוון הטיפולים היכולים להשיג את התוצאות הטובות ביותר בטווח המיידי והעתידי.

הרפואה האונקולוגית כיום היא רפואה מותאמת אישית לנתוני הגידול: סוג הסרטן ומידת התפשטותו וכמו כן מאפייני הגידול: הביולוגיים והגנטיים. לכן, אפשרי ששני אנשים עם אותה אבחנה של גידול סרטני ובאותו שלב יקבלו המלצה לטיפולים שונים שכן המאפיינים הריקמתיים של מחלתם שונים ולכל מאפיין תשובה טיפולית מועדפת שונה.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש במחלות הסרטן מגוון רחב של תרופות כמותרפיות וכמו-ביולוגיות המאפשרות למטופל ולרופא המלווה אותו, ברוב הגידולים הסרטניים, אפשרויות טיפול רבות. חלקן נמצא בסל שירותי הבריאות, חלקן של התרופות והטכנולוגיות הטיפוליות רק רשומות כאופציה טיפולית וזאת על סמך מחקרים שנעשו בעולם והוכרו כיעילות לטיפול אך טרם הפכו להיות חלק מסל התרופות בישראל וחלקן עדיין בשלב המחקרי וניתן במקרים רבים להשתתף במחקרים בינלאומיים בתרופות חדשות אלה.

לסיכום:

  • שכיחות מחלת הסרטן והאבחון שלה בסימן עליה. רבים מסביבנו חולים בה (8%-7% מהאוכלוסייה).

  • טכנולוגיות חדישות מאפשרות אבחון מוקדם של סרטן ושליטה טובה בהערכת תגובה בעת הטיפול בסרטן ובבחירת הטיפול בסרטן.

  • קיים מגוון רחב של טיפולים לכל גידול. הטיפולים עם התרופות המתקדמות ביותר, במקרים רבים,נבחרים ב"התאמה אישית" למאפייני הגידול שלך. יש לכן למצות את הברור עד הסוף לקבלת כלל המידע על המחלה לפני בחירת הטיפול.

  • זו בשורה קשה לדעת שאובחן סרטן. אבל, בחירת אונקולוג טוב העובד בשיתוף פעולה עם מומחים בתחומים השונים ומעודכן בידע החדשני ו...נותן יחס אישי ואמפתי יכול לעזור לכם להתגבר ולהילחם בהצלחה בסרטן.

סוגי סרטן והטיפול בהם

 

סרטן השד

Bullet point

סרטן השד מקורו ברקמת השד. הסימנים הראשוניים של הגידול הינם גוש בשד, שינויים בצורת השד, משיכה של עור השד, הפרשות מהפטמה, משיכה שהופיעה לאחרונה של הפטמה ולעיתים "כתם" אדום חדש בעור השד. אפשריים סימנים נוספים המעידים על גידול מפושט יותר כמו: גוש בבית השחי, כאב בעצמות כמו כאב גב או בצלעות או באגן או בכל עצם אחרת, קוצר נשימה וצהבת.

כ-99% מגידולי סרטן השד מופיעים בנשים ו-1% בגברים כאשר 5-10% מהגידולים הם על רקע תורשה גנטית. הגנים העיקריים המעורבים בסרטן השד על רקע גנטי הם 1 BRCA ו- 2 BRCA. רב הגידולים בשד מקורם בדופן של צינוריות החלב ונקראים DUCTAL CARCINOMA ומעטים מקורם ברקמת השד עצמה ואלו נקראים LOBULAR CARCINOMA.

 

הטיפול בסרטן השד נעשה בתלות בשלב הגילוי, במאפיינים הביולוגיים של הגידולים [מידת האגרסיביות

(GRADING, Ki67), תלות או אי תלות בהורמונים (רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון- עצמת הביטוי שלהם ואחוז התאים ששם הם קיימים) וכן בחלבון רקמתי הנקרא 2 HER], בגיל המטופלת ומצבה הבריאותי הכללי וכן בקיום או אי קיום גורם גנטי. 

האפשרויות הטיפוליות בסרטן השד רבות ומגוונות עם שיעורי הצלחה גבוהים. הטיפולים כוללים כירורגיה, טיפולים קרינתיים תוך ניתוחיים או אחריהם וזאת בתלות במימדי הגידול וגיל האבחון של המטופלת, טיפולים תרופתיים הכוללים טיפולים הורמונליים, ביולוגיים, אימונולוגיים, וכימותרפיה.

הצורך בטיפולים כימותרפיים נקבע כיום בהתאמה אישית לנתוני הגידול ע"י בדיקה מולקולרית. תוצאות בדיקה זו הפחיתה בכ-30% את הצורך וההמלצות לכימותרפיה. 

 

קיימת אפשרות לטיפולים בהתאמה אישית וזאת עפ"י פרופיל מולקולרי/ גנטי. בדיקות אלו קיימות כיום ונמצאות בשימוש בסרטן השד במצבים מסויימים. 

 

מלנומה

Bullet point

מלנומה היא סוג של גידול סרטני הנגרם כתוצאה מחלוקה בלתי מבוקרת של תאי הפיגמנט. רוב גידולי המלנומה מקורם בעור ומופיעים כשומות חדשות או ידועות ששינו את אופיים וצורתם. מלנומה יכולה גם להופיע בעין, בפה ובלוע, במערכת העיכול ומתחת לציפורניים. גורם הסיכון העיקרי הוא חשיפה מאסיבית לשמש ללא הגנה ובעיקר אצל בהירי עור ושיער. קיום שומות רבות מעלה את הסיכון להופעת מלנומה בחשיפה לקרינת שמש או קרינה מייננת אחרת. 

 

מתי צריך לפנות לרופא?

  1. בהופעת שומה חדשה ובעיקר כשהיא גדלה.

  2. בשומה ידועה המשנה את אופייה: שינוי בגודל- גדלה או אף קטנה, שינוי בצבע, שינוי בגבול השומה- מגבול סדיר ומאורגן לגבול בלתי סדיר, כאשר השומה מדממת או לעיתים גם הופעת גרד של השומה, כאשר השומה בולטת מעל העור. 

 

מלנומה בשל מיקומה ואופייה עלולה לערב כל איבר בגוף ולכן קיימת חשיבות להיות ערניים ולפנות עם כל חשד לרופא. 

 

בשנים האחרונות חל מהפך בסיכויי הריפוי של המלנומה גם בשלבים המתקדמים. מלנומה היא הגידול שהוכיח את התגובה המרשימה ביותר לטיפולים אימונותרפיים: טיפולים בהם מעוררים את מערכת החיסון בצורה יעילה כנגד הגידול. טיפולים חדשניים אלו בנוסף לטיפולים ביולוגים חדשים יצרו אופק ותקווה למטופלים גם אם מתגלים בשלבים מתקדמים של הגידול. 

 

גידולי מערכת הרבייה הנשית

Bullet point

גידולי מערכת הרביה הנשית, הגידולים הגניקולוגיים, כוללים בעיקר את סרטן השחלות, סרטן הרחם וסרטן צוואר הרחם.

סרטן רירית הרחם

סרטן רירית הרחם הוא הגידול השכיח ביותר במערכת הרבייה הנשית. רוב הגידולים מופיעים בעקבות השינוי ההורמונלי עם הפסקת הוסת והכניסה לגיל הבלות. הגידול שכיח יותר אצל נשים עם משקל עודף ובנשים בהירות עור.

 

הטיפול בגידול זה ניתן בתלות בשלב הגילוי ובנתונים הביולוגים של הגידול (מידת אגרסיביות). במקרים רבים הטיפול הינו שילוב של כירורגיה, קרינה וטיפול תרופתי כמותרפי עם או ללא תרופות ביולוגיות.

סרטן שחלות

סרטן השחלות הינו סרטן הגדל באופן שקט ו"מתגנב" ומתגלה ברוב המקרים בשלבים מתקדמים של הגידול. כלומר: כשהסרטן מפושט אזורית או אף לאיברים מרוחקים. 

 

גידול זה בכ- 5-10% מועבר וקשור לתורשה גנטית. כמו כן, גם כשאיננו יודעים את הקשר הגנטי (נשאות הגן BRCA), הרי בקרב משפחות מסוימות ישנה שכיחות גבוהה יותר. לגיל ההריון הראשון משמעות בסיכון להופעת סרטן זה - ככל שהגיל גבוה יותר, הסיכון גדל.

 

הטיפול בסרטן שחלות מתבסס על טיפולים כירורגים ותרופתיים. בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפול בגידול שמתבטא אף בשלבי מחלה מתקדמים וגרורתיים. שינוי זה הינו בעיקר בקרב נשאיות הגן BRCA אך גם בקרב אוכלוסית הנשים האחרות הנחשפות לטיפולים ביולוגים ואימונותרפיים, בהתאם לפרופיל הגידול שלהן, בנוסף לתרופות הכימותרפיות המקובלות.

סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם הינו גידול נדיר יחסית בישראל אך מהגידולים הסרטניים היותר שכיחים במדינות רבות בעולם. בעבר היה גידול זה מבין הגידולים הקטלניים ביותר בקרב הנשים אולם שכיחותו ירדה באופן משמעותי בעקבות הגילוי המוקדם עם בדיקות משטח הצוואר (בדיקת PAP).

 

קיים קשר הדוק בין הופעת סרטן צוואר הרחם לקיום נגיף (וירוס) הפפילומה האנושי (HPV). זיהום בנגיף ברוב המקרים לא גורם לסרטן אך נחשב כתנאי להתפתחות סרטן צוואר הרחם. דרך ההדבקות מהנגיף היא קיום יחסי מין (כלומר: מגע) ושכיח בשל כך יותר אצל נשים צעירות שמקיימות יחסי מין לא מוגנים ועם בני זוג רבים. הפתרון: חיסון לבנים ולבנות מגיל 9 ועד גיל 45.

 

טיפול מונע וגילוי מוקדם הם המרשם להחלמה מגידול סרטני זה כמו ברוב הגידולים. בגילוי המוקדם ניתן להסתפק בניתוח מוגבל שאינו משנה את מהלך החיים והסיכוי להריונות בריאים. מאידך, גילוי בשלבים מאוחרים יותר מחייב ניתוחים נרחבים, טיפולים קרינתיים ותרופתיים כמותרפים ואימונותרפים מורכבים. 

 

גידולי מערכת העיכול

Bullet point

ממאירות דרכי מערכת העיכול הינה קבוצת מחלות סרטניות הכוללות: סרטן הושט, סרטן הקיבה, המעי הדק, הלבלב, דרכי המרה, גידולים שמקורם בכבד, המעי הגס והרקטום, פי הטבעת. 

סרטן הושט

הושט הינו צינור המתמשך מהגרון ועד הקיבה ואורכו כ-30 ס"מ. הופעת גידולים בו בארץ נדירה יחסית וקיימת בשכיחות עם עישון, שתיית אלכוהול מופרזת ושינויים דלקתיים מישניים לרפלוקס כרוני.

 

התלונות השכיחות ביותר הן קשיי בליעה: בתחילה למוצקים ואחר כך לנוזלים, צרבות וכאב/ אי נוחות בחזה, שיעול, צרידות, כאב גב וירידה במשקל.

 

האבחנה נעשית ע"י גסטרוסקופיה עם ביופסיה, סונר אנדוסקופי (EUS), סריקות PET-CT.

 

הטיפול בגידול נעשה עפ"י שלבי המחלה. בגידול זה לאור הביולוגיה שלו והרגישות של רקמת הגידול, קיימת אפשרות לטיפול כירורגי, קרינה וכימותרפיה. לכ-15% מהמאובחנים עם סרטן הושט בחצי התחתון שלו ובמעבר ושט- קיבה ישנו ביטוי של חלבון HER 2 המאפשר טיפולים ביולוגיים בנוסף לטיפולים התרופתיים האחרים.

סרטן הקיבה

סרטן הקיבה הינו גידול השכיח יותר בגברים מעל גיל 50. הסיבות להופעת גידול זה אינן ידועות אך קיים קשר ברור לשתיית אלכוהול בכמויות גדולות, עישון, מזונות חריפים ומשומרים, בשר אדום מעובד. קיים חיידק הנקרא: הליקובקטר פילורי (HELICOBACTER) המעלה את הסיכון, במידה ואינו מטופל, להופעת סרטן בקיבה.

 

התסמינים העיקריים בגידול זה: צרבת מתמשכת, כאבי בטן עליונה, קשיי עיכול ותחושת מלאות, ירידה בתיאבון.

 

האבחנה נעשית ע"י: גסטרוסקופיה עם נטילת ביופסיה, סונר אנדוסקופי (EUS ,PET-CT) ובדיקת דם כולל אונקומרקרים.

 

הגישה הטיפולית הינה בתלות בשלב הגידול בעת האבחנה ותשובת הביופסיה של רקמת הגידול. בשלבים מתקדמים/ גרורתיים הקטנת נפח הגידול ע"י טיפולים תרופתיים כמותרפיים/ ביולוגים או אימונותרפיים וזאת בהתאם לפרופיל רקמת הגידול.

סרטן הלבלב

רובם המכריע של גידולי הלבלב (95%) מקורם בתאים המרפדים את צינורות הלבלב= גידולי אדנוקרצינומה. 80% מהם ממוקמים בראש הלבלב. הסיבה לרוב מקרי סרטן הלבלב אינה ידועה אך קיימים מספר גורמים המעלים את הסיכון לסרטן הלבלב וביניהם: היסטוריה משפחתית של גידולי לבלב, מוטציות גנטיות בגנים

1+2 BRCA, עישון סיגריות, השמנה ודלקות כרוניות של הלבלב. 

סימנים מחשידים לגידול זה הינם ירידה במשקל ובתיאבון, כאבי בטן עליונה וגב, צהבת בעור ובלחמיות העיניים, סכרת חדשה ושילשולים שומניים עם ריח חריף.

האבחנה נעשית ע"י בדיקות הדמיה כמו CT בפרוטוקול לבלב, PET-CT ואולטרא-סאונד אנדוסקופי (EUS) כולל ביופסיה על מנת לקבל אבחנה ודאית. בדיקות דם כולל אונקומרקרים CEA ו- CA19.9 יכולות לתמוך באבחנה כשהם בערכים גבוהים ועוזרים במעקב תגובה לטיפולים.

הטיפול בסרטן הלבלב, בדומה לגידולים אחרים, נקבע בתלות בשלב הגילוי, מצבו הכללי של המטופל ומאפייני הגידול. למידע על גנטיקה יש משמעות לבחירת הטיפול בחולה המאובחן. לאחרונה התגלה שלקשר גנטי שכזה ובחירת הטיפול התואם חשיבות פרוגנוסטית. 

ניתוח להסרת הגידול מהלבלב הוא טיפול הבחירה למטופלים עם גידול בשלבים הראשונים של המחלה. ניתוח זה מתבצע במקרים מאוד מוקדמים כשלב ראשון אך במקרים בהם הגידול נראה נתיח אך בשל מימדיו או מיקומו יש לנסות ולצמצם את מימדיו, הגישה היא מתן טיפול כימותרפי מקדים (ניאו-אדג'ובנטי) ואחר כך יבוצע הניתוח. בשלבים מתקדמים, הגישה הנבחרת היא טיפולים תרופתיים ברובם כימותרפיים אך באם ישנה גנטיקה ידועה- נבחרים טיפולים מותאמים למוטציה המאובחנת. 

סרטן המעי הגס ופי הטבעת

סרטן המעי הגס ופי הטבעת הינו גידול שכיח: השלישי בשכיחותו בגברים (אחרי ריאות וערמונית) והשני בשכיחותו בנשים (אחרי סרטן השד). כ- 85% מהמקרים של סרטן זה מופיעים באופן אקראי וללא סיבה חד משמעית ידועה. 

גורמים המעלים את הסיכון הינם עישון, אלכוהול, דיאטה עשירה בשומנים מן החי ושומנים  בלתי רוויים, דלקות מעי כרוניות. קיימת גם גנטיקה בגידולים אלו שנבדקת בבדיקות גנטיות ל-FAB, HNPCC ותסמונת LYNCH. 

בשל השכיחות הגבוהה של הגידולים הללו יש חשיבות לגילוי מוקדם וזאת בעזרת בדיקת דם סמוי בצואה שבמידה והיא חיובית, היא מחייבת בדיקת קולונוסקופיה. קיימת גם תכנית בריאות המאפשרת למבוטחי קופות החולים לבצע בדיקת התבוננות ישירה לכל אורך המעי- בדיקת קולונוסקופיה לצורך שלילת גידולים ואפשרות לקיחת דגימות מממצאים חשודים. ביצוע בדיקות אלה מאפשר גילוי מוקדם וסילוק הגידול ברוב המקרים ללא צורך בטיפולים משלימים. 

גברים ונשים שרואים נוכחות דם טרי או ריר בצואה או צואה שחורה- סימנים אלו יכולים להיות תסמיני גידול המעי הגס והרקטום. תסמינים נוספים הינם: שינוי ביציאה: יציאה לא סדירה ובעלת מרקם משתנה, כאב בטן, תחושת דחף ליציאה או עצירות ממושכת ונפיחות הבטן. 

האבחון ע"י קולונוסקופיה וביופסיה וכן השלמת הברור ע"י הדמייה עם CT-PET או CT לאבחנת מידת הפיזור של הגידול. 

הגישה הטיפולית נקבעת עפ"י פיזור הגידול הסרטני גם המקומי וגם המרוחק. הבחירה הניתוחית כשמדובר בסרטן המעי הגס ופי הטבעת אפשרית גם שמדובר בגרורות ואפילו לכבד ולריאות. השיקול להתאמה לניתוח נקבע עפ"י מגוון מדדים קליניים הקשורים לגידול עצמו וכן למצבו הכללי של המאובחן. 

במקרים רבים, בגידולי פי הטבעת נלווים לבחירה הכירורגית גם בחירת טיפול משלים קרינתי וכימותרפי. בגידולי המעי הגס הבחירה היא במקרים רבים של תוספת טיפול תרופתי בלבד ללא קרינה. 

לאחרונה נתגלה שלטיפולים האימונותרפיים החדשניים קיים תפקיד ויעילות במתן למחלה מתקדמת של המעי הגס והרקטום בקרב מטופלים עם גידולים בעלי אפיון רקמתי מיוחד (MSI-H).

בשל השכיחות הגבוהה של גידולי המעי הגס והרקטום ישנן אפשרויות מגוונות של טיפולים גם כשהמחלה גרורתית לכבד (כדוגמת SIRT).

סרטן בכבד

Bullet point

סרטן ממקור הכבד

גידולי הסרטן המופיעים בכבד הינם ברובם גרורות אולם סרטן שמקורו הוא איבר הכבד הינו גידול שכיח באזורים רבים בעולם. בישראל שכיחותו נמוכה יחסית. 

הגורמים השכיחים לגידולים שמקורם בכבד הינם זיהומים ויראליים: הפטיטיס C והפטיטיס B, צריכת אלכוהול בכמויות גבוהות ומחלות כבד שומני.

קיימת המלצה לאוכלוסיות בסיכון לבצע סונר כבד (אולטראסאונד) כל 6 חודשים וכן בדיקות חלבון עוברי בדם (אלפא פטו-פרוטאין). רמות גבוהות של החלבון בדם אינן דורשות אבחנה נוספת (ביופסיה) להוכחת קיום הגידול. אולם, במקרים מסויימים כשיש חשד וערכי החלבון בדם אינם מוגבלים, יש לבצע בדיקת CT- תלת פאזי וכן ביופסיה מהממצא החשוד בכבד בהנחיית סונר. 

הטיפול בסרטן הכבד בשלבים מוקדמים הינו כריתה כירורגית מוגבלת ועד מצבים מסוימים של צורך בכריתת כבד והשתלה. בשלב ביניים ניתן לשקול טיפול תוך כבדי כמותרפי (TACE) או קרינתי (SIRT) כטיפול מקדים לאפשרות השלמה בניתוח או כטיפול פליאטיבי להארכת תוחלת חיים. בשלבים מתקדמים הגישה היא תרופתית כאשר לאחרונה האפשרות לטיפולים אימונותרפיים שיפרה גם במצב של מחלה מתקדמת את תוחלת החיים. 

גרורות בכבד

הכבד הינו אחד האיברים השכיחים ביותר לקיום גרורות מגידולים סרטניים שמקורם באיברים השונים. 

האבחון של קיום גרורות בכבד נעשה ע"י הדמיה ובמקרים מסוימים נדרשת ביופסיה להוכחת מקור הרקמה הסרטנית שבכבד. 

קיום גרורות בכבד ממקורות שונים מחייב טיפול התואם למאפייני הגידול המקורי כלומר: הטיפול נבחר עפ"י האיבר ממנו נשלחה הגרורה או הגרורות לכבד. הגישה הטיפולית כשמדובר במחלה גרורתית לכבד נקבעת גם עפ"י מספר הגרורות לכבד, מיקומן בכבד והמאפיינים הביולוגיים והרקמתיים של הגידול המדובר.